精彩看点：凝血因子Ⅴ抑制物合并狼疮抗凝物一例

【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

(资料图)

作者 | 戴冬雪1 勾小华2

单位 | 保定市第一中心医院：1.检验科，2.呼吸科

前   言

凝血检验是检验科与临床沟通最为频繁的专业之一，因为凝血检验专业性强，而临床工作繁忙，临床医师迫切需要检验科为其提供凝血检验报告的专业解读，而检验医师作为检验与临床沟通的桥梁在其中发挥了重要作用。

案例经过

患者男，79岁，2021年11月因“间断咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重20天”入院，初步诊断为慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染。入院检查凝血检验发现PT96.9 S，APTT119.0 S，临床考虑出现风险高，多次输注冰冻血浆及给与维生素K后效果均不明显，多次凝血检查如下：

11月29日临床申请全院会诊，检验医师结合患者临床情况及目前检验结果，考虑狼疮抗凝物（LA）可能性大，建议进一步检测LA及凝血因子活性。临床按会诊意见开具了相关检验，结果如下：

不同比例稀释后凝血因子结果如下：

检验案例分析

11月30日进行LA检测，患者标准化LA比值2.65，为强阳性，但该患者LA筛查实验时间过长448.6秒，LA确诊实验也很长140.5秒，远超参考范围，推测该患者同时存在导致PT、APTT延长的其它因素，共同途径因子抑制物可能性最大，嘱咐临床严密监测患者出血情况。

12月1日进行凝血因子活性检测，患者内、外源及共同途径多个凝血因子活性减低，其中Ⅴ因子凝固时间过长而无法检测到数据。对活性低的凝血因子进行稀释，除Ⅴ因子外稀释后活性均上升（详见上表），故推测患者体内存在Ⅴ因子抑制物，同时也印证了之前LA检测结果的猜测。

我科室尚未开展凝血因子抑制物检测，故与临床沟通，根据检测结果，考虑患者为LA阳性同时存在Ⅴ因子抑制物，建议给与免疫抑制治疗。

临床采纳了检验建议，给与患者治疗如下：

治疗后患者凝血结果逐渐恢复正常，变化如下图：

该患者在11月27日因输注血浆后出现心衰，主管医师在处理过程中临时给予一次甲泼尼龙琥珀酸钠，我们认为这是11月29及30号患者PT、APTT有所下降的原因。

临床案例分析

患者为老年男性，间断咳嗽、咳痰、喘憋20余年，冬重夏轻，感冒后可诱发，曾于当地医院诊断“慢性阻塞性肺病”，经“抗感染、舒张气道”等治疗后好转，平素未应用药物治疗。20天前患者感冒后出现上述症状加剧，稍事活动即感呼吸困难，伴痰中带血，痰不易咳出，就诊于当地医院，查胸部CT示两肺间质性炎症、肺气肿伴肺大泡形成、双侧少量胸腔积液，给予“抗感染、舒张气道”等治疗后无缓解，5天前出现发热，体温最高达38.9℃，发热无规律，为进一步诊治就诊于我院，初步诊断为慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染。查体双肺呼吸音弱，双肺可闻及干性啰音。

入院后考虑耐药菌、混合菌感染，给与比阿培南、左氧氟沙星静点抗感染治疗，并积极完善相关检查，除外肿瘤及自身免疫性疾病。检查发现PT96.9 S，APTT119.0S，临床考虑患者凝血机能异常，出血风险高，给与血浆输注治疗，同时给与维生素K治疗，效果欠佳。故临床积极邀请检验科凝血组老师进行会诊。

知识拓展

获得性凝血因子ⅴ缺乏症（AFVD）是一种罕见的凝血障碍性疾病，年发生率约为0.09—0.29/100万，迄今国内外文献报道仅200多例。该病主要是因为血浆中产生了凝血因子ⅴ（Fⅴ）抑制物而导致，临床表现异质性强，部分患者仅实验室指标异常而无出血症状，部分患者可出现危及生命的大出血，小部分患者则有血栓形成倾向。

该病由各种原因和疾病引起，特别是曾用牛凝血酶止血的患者，部分患者继发于肿瘤、手术、抗生素的应用、感染以及自身免疫性疾病等。患者体内产生的Fⅴ抑制物，会使Fⅴ活性水平降低，Fⅴ作为共同通路上的凝血因子，高滴度抑制物会致其他凝血因子的活性假性降低，造成临床误诊。

AFVD 的诊断主要依赖实验室检查：PT及APTT 延长，APTT纠正实验提示即刻和孵育后均不能纠正，Fⅴ:C下降，抑制物定性实验或Bethesda法定量阳性。

AFVD的治疗主要分为两个方面：一为控制出血，二为清除Fⅴ抑制物。通过补充Fⅴ如输注新鲜冰冻血浆（FFP）、活化凝血酶原复合物（aPCC）及血小板浓缩物(血小板内含有Fⅴ)，也可使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），但报道显示输注血小板的有效率要高于FFP和aPCC，可能因为FFP和aPCC中的Fⅴ含量较低，易被抑制物中和，而血小板中的Fⅴ含量占20%，且不容易被中和。

清除Fⅴ抑制物主要是免疫抑制治疗，可应用糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等免疫抑制剂，此外，免疫球蛋白输注、血浆置换或免疫吸附也可通过中和血浆中Fⅴ抑制物起到治疗作用。

案例总结

凝血实验（PT、APTT、TT）结果延长主要有三方面原因：因子缺乏、因子抑制物、LA等其他抗凝物质。所以PT、APTT同时延长（TT正常）的原因归纳如下：

（1）因子缺乏

共同途径因子缺乏：FX、FV、FII缺乏

内、外源性途径因子共同缺乏：

如严重肝病、DIC；

FV/FVIII联合缺乏症

严重维生素K缺乏：FII、FVII、FIX、FX

（2）共同途径因子抑制物如FX、FV、FII抑制物

（3）LA等其他抗凝物

下一步可通过纠正实验初步确定，如纠正实验可以纠正，那因子缺乏的可能性大；如不能纠正，因子抑制物或LA等其他抗凝物质的可能性大。当然APTT纠正实验结果解读有诸多注意事项，这里暂不展开。但是，一定要结合患者的临床背景进行检验结果分析解读。

比如发生VTE的APTT延长患者，即使APTT再长，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏的可能性也不大，如果进一步检测APTT纠正实验，显示即刻纠正、2h不纠正，结合患者既往无出血反而血栓，FVIII抑制物的可能性不大，反而时间温度依赖型的LA可能性最大。

当然，了解患者临床背景就需要询问其既往出血史，一定要讲究技巧，不能简单询问“你平时爱出血吗？出血好止住吗？”，应该这样问：平时磕碰后容易出血吗？出血好止血吗？既往做过手术吗？手术后是否不易止血？如果没做过手术，那拔过牙吗？拔牙后是否容易止血等具体问题，小朋友一定要问出生时脐带出血情况？女性一定要询问月经及生育史。

我们实验室虽未能开展抑制物检测，但是这并不能妨碍我们最大限度为临床解决凝血问题，LA干扰内源所有凝血因子活性检测，导致结果均偏低，随着稀释比例增加，凝血因子活性不断升高；因子抑制物与LA不同，它也会干扰凝血因子活性测定，从而导致活性减低，且随着稀释比例增加，凝血因子活性也会有所升高，但该因子抑制物所对于的凝血因子活性稀释后往往不能升高，再结合纠正实验及临床背景，做出判断不是非常困难。

专家点评

点评专家：蔡会欣（保定市第一中心医院医学检验科主任，主任检验师）

该案例为凝血因子Ⅴ抑制物合并狼疮抗凝物，比较罕见。作者作为检验医师，主要从事血栓与止血相关实验室检验的临床沟通工作，擅长异常凝血检验结果的分析，擅长血栓前状态及相关抗凝的实验室监测，与临床沟通联系比较密切。

检验医学知识体系包括检验技术和检验结果分析与解释两部分。随着个体化医学和精准医学的快速发展，检验项目日益增多，检验报告涵盖的信息量越来越大，临床对检验结果解释的要求越来越迫切，尤其是专业性更强的凝血检验、骨髓检验、微生物检验等，所以，作为检验医师，我们不只为“标本”负责，更要为标本背后的“病人”负责，要从临床角度思考检验结果，做好与临床的沟通工作，这要求我们必须要有扎实深厚的专业功底和刻苦的专研精神，只有这样，才能将检验报告中的数字转化为高效的临床诊疗信息，真正发挥检验医师在临床诊疗中的作用。

参考文献

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志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿   审校：陈雪礼